Grüner Star (Glaukom)

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Einteilung

Offenwinkelglaukom (92-94%)

  primäres Offenwinkelglaukom (90%), davon genetische Disposition 30%

  sekundäres Offenwinkelglaukom (2-4%)

  • Pigmentdispersionsglaukom

  • Pseudoexfoliationsglaukom

  • phakolytisches Glaukom (linseninduziertes Glaukom)

  • Linsenteilchenglaukom

  • Phakoanaphylaxie

  • Glaukom bei intraokulären Entzündungen

  • Posner-Schlossmann-Syndrom

  • Fuchs-Heterochromiezyklitis

  • Glaukom bei intraokularen Tumoren

  • Glaukom bei episkleralem Venendruck

  • Steroidglaukom

  • Glaukom bei intraokularen Blutungen („ghost-cell-glaucoma“)

  • Glaukom nach Kontusionsschäden im Kammerwinkel

Winkelblockglaukom (7-9%)

  primäres akutes Winkelblockglaukom (5%)

  • akutes Winkelblockglaukom (Glaukomanfall) mit Pupillarblock

  • intermittierendes (subakutes) Winkelblockglaukom

  • chronisches Winkelblockglaukom

  sekundäres Winkelblockglaukom (2-4%)

  • mit Pupillarblock

  • ohne Pupillarblock

  • iridokorneales endotheliales Syndrom (ICE-Syndrom)

  • Einwachsungen epithelen u. fibrösen Gewebes

  • Nanophthalmus

  • nach chirurgischen Eingriffen

  • Traumen

Normaldruck- oder Niederdruckglaukom

  okuläre Hypertension



Kongenitalglaukom (1%) = autosomal-rezessiv

  primäres kongenitales Glaukom (Buphthalmus, Hydrophthalmus)

  entwicklungsbedingtes Glaukom

  sekundäres Glaukom in der Kindheit

Therapie



Medikamentös (Therapie der 1. Wahl)

• Prostaglandinderivate (PGF₂a) 33%↓ (Senkung des IOD´s)

• Sympathomimetika (α₂-Agonisten) 27%↓

• ß-Blocker 20-25%↓

• Karboanhydrasehemmer (lokal- u. systemisch [Diamox]) 20-25%↓

• Parasympathomimetika (Cholinergika, Miotika) 20%↓

• Osmotika (Glyzerin, Isosorbid, Mannitol) [2g/kg]         

Spiel mit

• Kammer-H2O Bildung - Erniedrigung↓

                              ß-Blocker

                              Karboanhydrasehemmer

                              Sympathomimetika

• Kammer-H2O Abfluß - Erhöhung↑ (Schlemm´scher Kanal u. uveo-skleralem Abfluss)

     Parasympathomimetika

     Prostaglandinderivate

     Sympathomimetika

Chirurgisch

Für leichte Fälle:

Iridektomie = Irisloch mit Skalpell

YAG- Iridotomie = Irisloch mit Laser ohne Auge zu öffnen    

Kryokoagulation = Vereisung des Ziliarkörpers

Cyclophotokoagulation = Verödung Fistel-Operation

Laserkoagulation im Kammerwinkel = Laser Trabekuletoplastik (SLT)

I-Stand

               Für schwere Fälle:

                        filtrierende OP = Fistel-OP = künstlicher Abfluss

                        Goniotomie = Kammerwinkeleinschnitt



                        Enukleation (Entfernung des Auges; ultima ratio)

Details zu den Medikamenten

Prostaglandinderivate (PGF₂a)

             Ind:      Offenwinkelglaukom

                           okuläre Hypertension

             KI:        Kontaktlinsen, Kinder

Sympathomimetika (α₂-Agonisten)

Clonidin, Brimonidin, Dipivefrin, Apraclonidin

             Ind:      Offenwinkelglaukom

                           Engwinkelglaukom

                           okuläre Hypertension  

              KI:        sick sinus syndrom (SSS)

               Kombination mit MAO-Hemmer

                           NYHA IV

                           trizyklische Antidepressiva



ß- Blocker                             

Timolol u. Levobunolol ≡ nichtselektiver ß₁- u. ß₂-Antagonist

Betaxolol ≡ kardioselektiver ß₁-Antagonist

              Ind:       für alle Glaukomarten              

              KI:        Herzinsuffizienz (NYHA III u. IV)

     SA- Block

     AV- Block II u. III°

     sick sinus syndrom (SSS)

     HF<50/min

     COPD

     Asthma bronchiale

     schwere Hypotonie

     Ernährungsstörungen der Cornea

Karboanhydrasehemmer (lokal- u. systemisch [Diamox])

          Ind:        für alle Glaukomarten (Prophylaxe der Höhen-KH)

             KI:          Leber- od. Niereninsuffizienz

                            Hypokaliämie

                            Hyponatriämie

                            Hypovolämie

                            Hyperkalzurie

                            Nephrolithiasis

                            Nebenniereninsuffizienz

                            Sulfonamidüberempfindlichkeit

Parasympathomimetika = Cholinergika (Miotika) [Pilocarpin]

          Ind:       akuter Glaukomanfall

              chronisches Weit- u. Engwinkelglaukom

          KI:         malignes Glaukom

              linsenbedingte Sekundärglaukome

Die Applikation von Miotika (Pilocarpin) sollte bei bestehendem Pupillarblock vermieden werden, da die Kontraktion des Ziliarmuskels die Zonulafasern relaxiert und den Pupillarblock verschlimmert. Miotika sind bei intraokularen Entzündungen sowohl wegen der Gefahr einer Synechierung als auch wegen der entzündungsfördernden Wirkung kontraindiziert, da es die Kontaktfläche zwischen Linse und Iris vergrößert und die Blut-Kammerwasserschranke nachteilig beeinflusst. Bei IOD-Werten von >45mmHg sind Miotika durch die druckbedingte ischämische Sphincterlähmung nicht mehr wirksam.

Osmotika Ind: Kurzbehandlung von akutem Augeninnendruck bei einem Winkelblock oder dem malignen Glaukom. Es reduziert den Augeninnendruck, indem diese Medikamentengruppe den osmotischen Gradienten zwischen Blut und Glaskörper erhöhen. Dadurch kommt es zur Abnahme des Glaskörpervolumens. Die Flüssigkeit verlässt den Glaskörper über die retinalen und uvealen Gefäße.

Therapie-(Empfehlung)

Offenwinkelglaukom

Prostaglandinderivate (PGF₂a) [nur 1xtägl.]

Sympathomimetika (α₂-Agonisten)

ß-Blocker

Karboanhydrasehemmer (lokal- u. systemisch [Diamox 500-1500 mg iv. oder po.])

Osmotika (Glyzerin, Isosorbid, Mannitol [250mg])

Winkelblockglaukom (akutes Winkelblockglaukom)
Der Glaukomanfall tritt plötzlich auf, mit massiven Schmerzen, Verschwommensehen und roten Augen.

Akuter Glaukomanfall (primäres WBG)

①!Pilocarpinbad (alle 5´ ein Tropfen über eine Stunde)!

Osmotika: Glyzerin oral [1.0-1.5g/kg], Isosorbid, Mannitol [i.v. 1.0-2.0g/kg])

mechanisches Eindellen der Hornhaut

!!!Pilocarpinbad kann den Pupillarblockmechanismus verstärken!!! 

      ② Karboanhydrasehemmer (lokal- u. systemisch [Diamox 500-1500 mg iv. oder po.])  

         ③ ß-Blocker             

           ④ Sympathomimetika (α₂-Agonisten)

       ggf. ⑤ absolute Operationsindikation (z.B. YAG-IT o. IT wenn möglich...HH-Ödem)



Prostaglandinderivate haben eine Anlaufzeit von 2-4 Tagen und bringen beim akuten Anfall nichts...

Winkelblockglaukom bei "Pupillarblock"



① !Weitstellung der Pupillen mittels Mydriaticum, um Pupillarblock zu durchbrechen!

ggf. Operationsindikation (z.B. YAG-IT)

Die restliche Medikation hängt von lokalen Faktoren ab und kann daher nicht generell festgelegt werden.

!!!kein Pilocarpinbad kann den Pupillarblockmechanismus verstärken!!!

Bild 1 u. 2: relativ gesunder "blinder Fleck" (Papille)... linkes Auge (OS)

Bild 3 u. 4 zeigt eine excavierte, glaukomatöse Papille... rechtes Auge 8 (OD)

Bild 4: in der Excavatin erkennbar ist die durchscheinende "Lamina cribrosa" (Siebplatte)

Bild 5 das dazugehörige Gesichtsfeld: links regelrecht; rechts sind dunkel die Ausfälle sichtbar

Bild 6: RFNL (retinale Nervenfaserschicht): rot zeigt die pathologischen Bezirke an

Bild 1 bis 6: weit fortgeschrittene, glaukomatöse Papille (Optikusatrophie)

Bild 1: linkes Auge

Bild 2 u. 4: OCT-Aufnahme von der Papille

Bild 3: rechtes Auge

Bild 5: RNFL (retinale Nervenfaserschicht); rote Kreislegenden zeigen deutlich eine Abnahme der Nervenfaserschicht der Netzhaut als Zeichen eines zu hohen Augendrucks mit deutlichen Gesichtsfeldausfällen

Bild 6: Gesichtsfeld mit den dunkel eingezeichneten Ausfällen